Mise à jour : 27/06/2019

DDCS Indre-et-Loire - Pôle Logement/Hébergement

NOTE SOCIALE EN VUE DU CONTINGENTEMENT D’UNE DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL

« Droit de Réservation Etat »

(Téléchargeable sur http://pdalhpd.departement-touraine.fr/documentation/id/dre.html)

Les bailleurs sociaux destinataires de cette note sont soumis à la confidentialité des informations qui leur sont communiquées

Travailleur social prescripteur

Nom du rédacteur	Adresse

Fonction	Téléphone

Organisme	Courriel

Identification du/des demandeurs

Numéro unique de la demande de logement social : ………………………………………….

Demandeur : M. Mme	Codemandeur : M. Mme
NOM NOM de naissance Prénom Date de naissance (JJ MM AAAA) MSA CAF, n° allocataire :	NOM NOM de naissance Prénom Date de naissance

Adresse mail :	Téléphone

Adresse du logement actuel :

Si bailleur social préciser le nom :

Situation familiale

Célibataire	Marié(e)	PACS	Vie maritale	Séparé(e)	Divorcé(e)	Veuf(ve)

Depuis le

Autres occupants du logement en dehors du ou des demandeurs (descendants, ascendants, etc.) :

Nom Prénom	Date de naissance	Lien de parenté	Si enfants
En charge permanente	Garde alternée	Droit de visite

Situation au regard du logement (condition obligatoire)

Personnes hébergées ou logées temporairement dans un établissement ou un logement de transition.

Si sortie de structure, préciser laquelle :

Personnes dépourvues de logement y compris celles qui sont hébergées par des tiers hors ascendants, hors descendants (y compris habitat précaire, sorties d’hôpital, prison…)

Personnes menacées d’expulsion sans relogement :

inadéquation ressources/charges

ou procédure en cours, si oui, à quel stade :

Personnes exposées à une situation d’habitat indigne

Personnes ayant à leur charge un enfant mineur et logées dans des locaux manifestement sur occupés

Personnes en situation de handicap dont le logement est devenu inadapté à ses conditions physiques

Logement demandé

T1 T1 bis T2 T3 T4 T5 et +

Dans l’agglomération de Tours, préciser commune(s) :

Dans un autre secteur, préciser commune(s) :

Garantie Visale envisagée : oui non	Garantie FSL envisagée : oui non

Mesure d’accompagnement spécifique ou protection juridique

Non envisagée Envisagée Sollicitée En cours

ASLL AVDL MASP MAJ MJAGBF Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle

Accompagnement par une CESF : En cours

Dettes locatives

RNO*	Non	Oui	Montant	Ancienneté
Dette locative actuelle
Au sein du parc social
Dette FSL
Dette LOCAPASS
Garantie mise en jeu
Autres dettes locatives antérieures

*RNO= renseignement non obtenu

Préciser pour chaque dette les démarches engagées :

Surendettement

RNO	Non	Oui
Un dossier de surendettement est-il en cours de constitution ?
Avez-vous déposé un dossier à la Commission de surendettement ?
Si oui à quelle date ?
Est-il recevable ?
Un plan amiable est-il déterminé ?
Si oui, sur quelle durée ?
Procédure de Rétablissement Personnel en cours ?

Montant de la dette locative incluse dans le dossier de surendettement : €

Moratoire (durée) :	Remboursement (montant) : €

Situation budgétaire

RESSOURCES (en euros)

Dernier mois : si régulières	Ou moyenne des 3 derniers mois : si irrégulières

Demandeur	Codemandeur	Autre(s) personne(s)
Revenus salariés ou d’activités
Indemnités Pôle Emploi
Indemnités journalières
Retraite(s)
Revenu de Solidarité Active
Allocation Adulte Handicapé
Prestations familiales
Pensions alimentaires
Autres :
Autres :
TOTAL RESSOURCES	0,00	0,00	0,00
TOTAL RESSOURCES 3 COLONNES	0,00

CHARGES / DETTES (en euros)

Charges au jour de la demande du demandeur	Moyenne mensuelle	Dette initiale	Solde restant dû
Loyer brut
Charges individuelles (énergie, eau, etc...)
Téléphone / Internet
Pensions alimentaires versées
Mutuelle, assurances
Impôts (IR, TH)
Crédits
Autres (retenues CAF, découvert bancaire...)
Autres :
TOTAL CHARGES ET DETTES	0,00	0,00
TOTAL RESSOURCES - CHARGES

Aides au logement (AL ou APL) perçues au jour de la demande :

Exposé de la situation

Parcours logement / problématique / démarches effectuées / potentialités du ménage / lieu de scolarisation des enfants / perspectives d’aide / perspectives d’évolution…

Le travailleur social :

Observations du demandeur

Je soussigné(e) …………………………………………………, certifie exacts les renseignements portés sur le présent formulaire et donne mon accord pour leur transmission à l’Etat, chargé de la validation du Droit de Réservation Etat.

Le contingentement DRE de ma demande apparaîtra dans un délai maximal de 2 mois, dans ma demande de logement social sur le site www.demandelogement37.fr. Si ma demande n’est pas reconnue prioritaire, le refus me sera signalé par les services de l’Etat par courriel, ou à défaut de disposer d’une adresse mail, seulement au travailleur social m’accompagnant.

Je suis informé(e) que les services de l’Etat peuvent retirer ma demande de logement social du contingent des logements réservés au Préfet, si je refuse une proposition de logement adapté à mes besoins et à mes capacités financières, sans motif sérieux. Ma demande ne relèvera alors plus du présent dispositif.

À ………………………..., le Signature du demandeur précédée de la mention « lu et approuvé »